Inleiding

Het Antifosfolipiden syndroom (APS) is een auto-immuunziekte. Auto-immuunziekten zijn het gevolg van een stoornis in het afweer (immuun-) systeem. De normale functie van het immuunsysteem is het aanmaken van antistoffen tegen structuren die op binnendringers van het lichaam voorkomen (zoals bacteriën en virussen), zodat deze micro-organismen kunnen worden aangevallen en opgeruimd. Bij auto-immuunziekten maakt het immuunsysteem antistoffen die reageren met structuren van het lichaam zelf. Men spreekt van autoantistoffen (auto betekent zelf). Wanneer autoantistoffen zich aan cellen binden kunnen zij verschillende processen in deze cellen beïnvloeden en deze cellen beschadigen.

Fosfolipiden zijn een soort vetten die aanwezig zijn in alle levende cellen, inclusief bloedcellen en de cellen die de binnenbekleding van bloedvaten vormen. Antifosfolipiden antistoffen (APA) zijn autoantistoffen die gericht zijn tegen fosfolipiden en/of tegen aan fosfolipiden gebonden eiwitten. Wat de oorzaak dat het immuunsysteem APA gaan aanmaken is vooralsnog onduidelijk. De aanwezigheid van APA in het bloed zijn een essentieel kenmerk van het zogenaamde Antifosfolipiden syndroom (APS).

Relatief nieuw

Het Antifosfolipidensyndroom als op zichzelf staand ziektebeeld is relatief nieuw. Wel werd er al aan het begin van de 20e eeuw een stof in het bloed gevonden, die met runderharten reageerde. Men gebruikte toen de reactie van een bloedmonster met runderharten als test voor syfilis en opmerkelijk veel patiënten waren positief, hoewel ze geen syfilis ontwikkelden. Pas later werd duidelijk dat sommige mensen antistoffen tegen runderhartvetten ("cardiolipinen") hadden, waardoor de test positief werd, hoewel zij niet aan syfilis leden. Deze fout positieve tests werden vaker bij SLE patiënten gezien dan bij anderen. Bijzonder vaak was de test positief bij SLE patiënten, die een voorgeschiedenis hadden met trombose (bloedvatverstopping) en miskramen. Deze observatie heeft vanaf de jaren 80 van de 20e eeuw onderzoek door verschillende wetenschappers geïnspireerd, die de relatie tussen de gevonden antistoffen en het ontstaan van trombose en zwangerschapscomplicaties bevestigden en de onderliggende mechanismen beschreven. Uiteindelijk werden er nog meer antistoffen gevonden en werd het ziektebeeld tot 'het antifosfolipidensyndroom' gedoopt.

Diagnose

De diagnose APS kan gesteld worden op basis van de medische voorgeschiedenis van een persoon en de resultaten van specifieke laboratorium testen.

Om de diagnose APS te stellen moet het volgende aanwezig zijn:

• Tenminste éénmalig een episode met abnormale bloedstolling in een bloedvat (trombose) doorgemaakt.

of

• Tenminste één miskraam doorgemaakt na een zwangerschapsduur van 10 weken, en/of drie of meer opeenvolgende miskramen vóórdat 10 weken zwangerschap waren verstreken en/of een zwangerschap doorgemaakt die vanwege zwangerschapsvergiftiging vóór 34 weken zwangerschap eindigde.

en

• Bij herhaling tenminste één positieve test voor het aantonen van Antifosfolipiden antistoffen (APA) in tenminste twee bloedmonsters die met een interval van minimaal 3 maanden werden afgenomen. Het bloed monster moet onderzocht worden op aanwezigheid van de volgende drie soorten APA: het lupus anticoagulans, anti-cardiolipine antistoffen en anti-beta-2-glycoprotein I antistoffen.

Leeftijd en geslacht

APS komt op iedere leeftijd voor en bij beide geslachten. De gemiddelde leeftijd waarop APS wordt vastgesteld ligt rond de 30-35 jaar. De diagnose wordt zelden gesteld op de kinderleeftijd en ook relatief weinig boven de leeftijd van 50 jaar. Er zijn circa 3-4 maal zoveel vrouwen met APS dan mannen met APS. APS is geen erfelijke aandoening. Wel komen bij familieleden van patiënten met APS vaker APA voor dan in de algemene bevolking. Personen die APS hebben kunnen verder helemaal gezond zijn of een onderliggende reumatische ziekte hebben. Meestal gaat het dan om de ziekte Systemische Lupus Erythematosus (SLE). Er zijn zeker mensen bij wie wél APA in het bloed aantoonbaar zijn, maar die géén trombose of zwangerschapsproblemen hebben doorgemaakt en dat ook nooit krijgen. Dergelijke personen hebben wel een verhoogd risico op deze complicaties. Zo testen van de patiënten met SLE circa 30-40% positief voor APA en heeft slechts circa 10% APS. Vervolg je de patiënten met SLE en APA gedurende 20 jaar dan blijkt circa 40-70% uiteindelijk wel te voldoen aan de diagnose APS (doordat zij dus trombose of zwangerschapscomplicaties kregen). Bij personen bij wie APA bij herhaling aantoonbaar is kan men risicofactoren aanwijzen voor het ontstaan van trombose (en daarmee het ontstaan van APS). Dit zijn, naast het hebben van een andere reumatische ziekte onder andere: het hebben van familieleden die op jonge leeftijd trombose doormaakten, roken, overgewicht, afwijkingen in het vetspectrum (cholesterol), suikerziekte, langdurige bedrust, zwangerschap, de eerste weken na een zwangerschap, kanker, nierziekten en het gebruik van bepaalde anticonceptiepillen en andere medicijnen die vrouwelijke hormonen bevatten.

Mechanisme en testen

(Antifosfolipiden antistoffen en Lupus anticoagulans)

De naamgeving van de Antifosfolipiden antistoffen is verwarrend. Zoals eerder genoemd, waren de eerste bloedbestanddelen, die ontdekt werden, tegen runderhart gerichte antistoffen, waarom ze de naam anti-cardiolipine antistoffen kregen. Vandaag de dag gebruikt men geen echte runderharten meer in de testen, maar wordt het stofje, waar de antistoffen mee reageren kunstmatig geproduceerd en aan een plastic schaaltje gebonden. De naam echter bleef bestaan. Verder onderzoek liet zien dat dit "cardiolipine" een structuur van vetten en fosfor in de celwand is, van runderharten, maar ook van de meeste anderen cellen! Daarom heeft men voor het overkoepelend begrip "antifosfolipiden" gekozen. Vervolgens werd na verder onderzoek duidelijk, dat sommige antistoffen niet het cardiolipine zelf herkennen, maar een bloedeiwit, dat eraan gebonden is: het beta2glycoproteine1 eiwit. Er zijn inmiddels ook testen ontwikkeld om antistoffen tegen dit eiwit direct aan te tonen. Daarnaast zag men, dat de aanwezigheid van deze klassieke Antifosfolipiden antistoffen (anti-cardiolipine antitstoffen en anti-beta2glycoproteine1 antistoffen) in het laboratorium tot een verlenging van de stollingstijd van bloed leidt. Men zegt dan dat het 'lupus anticoagulans' aanwezig is. Dit gebeurt, omdat de stoltest afhankelijk is van fosfolipiden; als die door de antistoffen "weggevangen" worden raakt de de stolling verstoord en vertraagd. Dit geld alleen voor tests in de reageerbuis, in het lichaam is het precies andersom. Hier raakt de bloedstolling niet vertraagd, maar in het lichaam zorgen de antistoffen zelf er juist voor dat er een groot aantal processen in gang gezet worden, die tot stolling leiden.Men kan Antifosfolipiden antistoffen ook in het bloed van 1-5% van gezonde jonge mensen aantonen. Dit percentage stijgt met de leeftijd en bij personen boven 80 jaar kan men zelfs anti-cardiolipine antistoffen bij circa 50% aantonen. Vaak is de hoeveelheid antistof bij deze personen niet erg hoog en vaak zijn ze in de tijd wisselend aanwezig en afwezig. We weten dat bij veel infecties er tijdelijk Antifosfolipiden antistoffen in het bloed aanwezig kunnen zijn. Ook bij patienten die bepaalde medicijnen gebruiken kunnen Antifosfolipiden antistoffen in het bloed gevonden worden.Van de patiënten met SLE test circa 30-40% positief voor Antifosfolipiden antistoffen. Bij het vervolgen van deze SLE-patiënten blijkt 40-70% over een tijdsbestek van 20 jaar verschijnselen van het Antifosfolipiden syndroom te krijgen. Vooral bij aanwezigheid van het lupus anticoagulans, grote hoeveelheden anti-cardiolipine antistoffen (vooral wanneer deze van de zogenaamde IgG klasse zijn) en de gelijktijdige aanwezigheid van andere risicofactoren voor trombose, is de kans dat men last krijgt van de verschijnselen van het antifosfolipiden syndroom groot.

Criteria

Het Antifosfolipiden syndroom (APS) is aanwezig wanneer bij een patiënt over een periode van tenminste drie maanden bij herhaling Antifosfolipiden antistoffen (boven een bepaalde minimale hoeveelheid) aantoonbaar zijn en de patiënt trombose heeft doorgemaakt of bepaalde zwangerschapscomplicaties. Hieronder verstaat men tenminste drie opeenvolgende onverklaarde miskramen in het eerste trimester of een vruchtdood later in de zwangerschap of een te vroeg (vóór 34 weken zwangerschap) geboren kind door een slecht werkende placenta (dit komt vaak samen voor met ernstige zwangerschapsvergiftiging). APS kan alleen voorkomen of bij een onderliggend andere ziekte, dat is dan meestal SLE.

Verschijnselen

De klassieke verschijnselen van APS zijn trombose en zwangerschapscomplicaties en trombose

Onder trombose verstaat men ongewenste stolling van bloed in bloedvaten. Bloedstolsels kunnen de bloedstroom doen afnemen of volledig blokkeren.
Bloedstolsels kunnen bij patiënten met APS in vrijwel ieder bloedvat van het lichaam ontstaan. Het kan gaan om aders (bloedvaten die bloed naar het hart toe transporteren) of slagaders (bloedvaten die bloed van het hart af transporteren), grote en/of kleine vaten.
De gevolgen en verschijnselen van bloedvatverstopping zijn afhankelijk van de omvang en de locatie. Het tekort aan bloed dat achter de verstopping ontstaat kan de functie van organen ernstig verstoren en zelfs leiden tot de dood.

Bij APS zijn de meest voorkomende uitingen van trombose het zogenaamde trombosebeen, de longembolie en het herseninfarct.

Trombose van een diep in het been gelegen ader (het trombosebeen) kent als verschijnselen pijn, zwelling en roodheid van het onder- en/of bovenbeen. Als complicatie van een trombosebeen kunnen stolsels naar de longvaten schieten (longembolie). Dit geeft klachten van kortademigheid, pijn in de borst die vaak verergert bij de ademhaling en soms van het opgeven van bloed. Longembolieën kunnen ook optreden zonder dat een trombosebeen aantoonbaar is. Ernstige verstoring van de bloedtoevoer naar de longen door longembolieën kan dodelijk zijn.
TIA
De slagaders in de hersenen zijn ook een veel voorkomende plaats waar trombose bij APS optreedt. Een afsluiting van een van deze bloedvaten veroorzaakt een herseninfarct. De verschijnselen van een herseninfarct zijn afhankelijk van de plaats in de hersenen waar het plaatsvindt en de grootte van de beschadiging van het hersenweefsel. Vaak voorkomende verschijnselen zijn hoofdpijn, een halfzijdige verlamming, spraakstoornissen of uitval van het gezichtsveld. Soms is er een slechts kortdurend uitval van hersenfuncties met een volledig herstel nadien, dan spreekt men van een tijdelijke doorbloedingsstoornis in een bepaald hersengebied (een TIA).
Renale APS
Speciale aandacht verdient de bij APS niet zelden voorkomende afsluiting van kleine vaatjes in de nier, een situatie die vaak gepaard gaat met veranderingen in de wand van vaatjes in de nieren. Men spreekt hierbij van renale APS. Deze uiting van APS geeft vrijwel dezelfde verschijnselen als die bij aantasting van de nier door SLE (lupusnefritis) worden gezien, namelijk eiwitverlies in de urine, achteruitgang van de nierfunctie en een hoge bloeddruk. Alleen door microscopisch onderzoek van een biopt van de nier kan men de diagnose renale APS met zekerheid stellen. Het maken van onderscheid met lupus nefritis is van belang voor de behandeling, die bij beide aandoeningen sterk verschilt: stolling remmende en de nieren beschermende medicatie in het geval van APS en afweer onderdrukkende medicatie in het geval van actieve lupus nefritis.
CAPS
Catastrofaal Antifosfolipiden syndroom
Een bijzonder ernstige variant van APS, het zogenaamde catastrofaal Antifosfolipiden syndroom, kan worden gediagnosticeerd bij personen met APA die in korte tijd ( meestal een paar dagen tot een week) afsluitingen in bloedvaten van meerdere organen ontwikkelen. Tot de aangedane organen behoren vaak de huid, nieren, longen, darmen en hersenen. Dit niet zelden (tot 50%) dodelijk verlopende ziektebeeld lijkt uitgelokt te worden door infecties, trauma's (daaronder zijn ook operaties te rekenen) of zwangerschap.

Difuus

Het zal duidelijk zijn dat er een grote verscheidenheid aan klachten is bij patiënten die ergens in het lichaam een trombose hebben. Zo zal afsluiting van vaten in het oog gepaard gaan met stoornissen in het zien; afsluiting van vaten in de buik met buikpijn en een afsluiting in een kransslagader van het hart met pijn op de borst en alle andere bekende verschijnselen van een hartinfarct. Bij een afsluiting van de diepe aders in een arm zal die arm pijnlijk, gezwollen en warm worden en versterf van delen van de huid kan wijzen op afsluiting van belangrijke toevoerende vaten/vaatjes.

Risicofactoren

Vaak zijn bij patiënten met Antifosfolipiden antistoffen bij wie trombose optreedt ook andere risicofactoren voor trombose aanwezig. Voor trombose in aderen zijn dat onder andere pilgebruik, zwangerschap en de eerste weken na een bevalling. Voor arteriële trombose zijn de bijkomende risicofactoren onder andere roken, afwijkingen in het vetspectrum (het 'cholesterol'), hoge bloeddruk en overgewicht Bij de begeleiding van patiënten met het antifosfolipiden syndroom moet dus altijd veel aandacht worden besteed aan het verminderen of voorkómen van deze bijkomende risicofactoren voor trombose. Ook de aanwezigheid van de ziekte SLE blijkt de kans op trombose bij aanwezigheid van antifosfolipiden antistoffen te vergroten.

Overige

Behalve trombose en zwangerschapsproblemen worden bij patiënten met APA nog enkele andere verschijnselen relatief vaak gezien. Zo heeft 40-50% van de personen met APA een verlaagd aantal bloedplaatjes (trombocyten). Aan de huid is bij patiënten met het Antifosfolipiden syndroom nogal eens een roze tot donkerblauw gekleurd grof netwerkvormig patroon te herkennen. Men noemt dit livedo reticularis. Wanneer men bij APS-patiënten het hart bekijkt met een onderzoek dat echocardiografie wordt genoemd dan blijken de patiënten met Antifosfolipiden antistoffen vaker afwijkingen aan de hartkleppen te hebben (vooral verdikte en minder goed sluitende hartkleppen). Slechts bij enkele patiënten leidt dit ook tot hartproblemen en moet een aangetaste hartklep worden vervangen. Diverse onderzoekers geven aan dat patiënten met APS relatief vaak cognitieve stoornissen (problemen in onder andere concentratie, aandacht, inprenting, geheugen en denken) hebben Tenslotte is het opmerkelijk dat men bij patiënten met het zeldzame verschijnsel van chorea (het maken van onbedwingbare, onwillekeurige, schokkende bewegingen) vaak APA aantreft en dat veel APS patiënten op migraine gelijkende hoofdpijn hebben.

Zwangerschap

Patiënten met APA hebben zowel een verhoogde kans op het herhaaldelijk optreden van miskramen in het eerste trimester van de zwangerschap, op het overlijden van het ongeboren kind na tien weken zwangerschap (foetale dood), op het (veel) te vroeg geboren worden van een baby door een slecht werkende placenta en op zwangerschapsvergiftiging. Zwangerschapsvergiftiging (pre-eclampsie) uit zich bij de moeder onder andere in het ontstaan van een te hoge bloeddruk en eiwit verlies in de urine. Deze situatie kan zich ontwikkelen tot eclampsie, een levensbedreigende situatie die met epileptische aanvallen gepaard gaat. Het HELLP syndroom is een ernstige vorm van pre-eclampsie . Afbraak van rode bloedcellen, een verlaagd aantal bloedplaatjes en een gestoorde leverfunctie zijn kenmerkende verschijnselen van het HELLP syndroom.

In de algemene bevolking komen vroege miskramen (optredend vóór een zwangerschapsduur van 10 weken) veel voor: ongeveer 10-15% van de zwangerschappen eindigt met een vroege miskraam. Meestal is het DNA van het vruchtje in die gevallen afwijkend en is deze daardoor niet levensvatbaar. Zo'n miskraam is dus te beschouwen als een beschermingsmechanisme van de natuur. Men gaat pas op zoek naar een oorzaak wanneer een vrouw ten minste drie opeenvolgende vroege miskramen heeft gehad. Dan blijkt dat aanwezigheid van APA bij ongeveer 20% van de vrouwen met herhaalde vroege miskramen aantoonbaar zijn.

In de algemene bevolking is de kans dat een zwangerschap die langer bestaat dan 10 weken nog eindigt met een doodgeboorte klein (kans <2%). Bij patiënten met APA blijkt de kans hierop aanzienlijk groter.

Door vrouwen met APA in de zwangerschap te behandelen met medicatie wordt de kans op een succesvol verlopende zwangerschap vergroot tot circa 70%. De gebruikelijke behandeling voor patiënten met een APS en zwangerschapscomplicaties, zoals boven genoemd, is het gebruik van een combinatie van een lage dosis aspirine en heparine. Heparine is een stollingsremmende stof die men via onderhuidse injecties dagelijks (zelf) kan toedienen. Gebleken is dat met deze behandeling de kans op een levend geboren kind 70-80% bedraagt. Vaak wordt aan een vrouw met SLE bij wie bij herhaling Antifosfolipiden antistoffen zijn aangetoond in de zwangerschap een lage dosis aspirine voorgeschreven wanneer zij voor het eerst zwanger is of minder dan drie vroege miskramen heeft gehad. Wanneer een patiënt Sintrom® of Marcoumar® gebruikt vanwege eerder opgetreden trombose, dan moet deze medicatie direct bij vaststaan van zwangerschap gestopt worden en vervangen worden door heparine. De dosis van de heparine die dagelijks bij een voorgeschiedenis met trombose moet worden ingespoten is hoger dan wanneer zo'n voorgeschiedenis er niet is. Zwangerschappen bij vrouwen met het Antifosfolipiden syndroom moeten nauwkeurig gevolgd worden vanwege de grotere kans op complicatie

Trombose

Voor patiënten met SLE bij wie bij herhaling Antifosfolipiden antistoffen aantoonbaar zijn, maar die nooit eerder een trombose hebben doorgemaakt wordt door sommige artsen het gebruik van een lage dosis aspirine geadviseerd om de kans op trombose te verminderen. Of dit een zinvolle behandeling is om trombose te voorkomen is niet in studies aangetoond, hoewel er wel studies zijn, die dit onderzocht hebben.

Er zijn aanwijzingen dat het door veel SLE-patiënten gebruikte middel hydroxychloroquine (Plaquenil®) een (geringe) beschermende werking tegen trombose heeft.

Men moet bij patiënten met Antifosfolipiden antistoffen altijd grote aandacht besteden aan bijkomende risicofactoren voor trombose. Dit houdt onder andere in het bestrijden van overgewicht, stoppen met roken, het normaliseren van de bloedvetten, het vermijden van het gebruik van bepaalde anticonceptiepillen en het geven van stollingsremmende medicijnen bij langdurige (bed)rust en in de eerste weken na een bevalling.

Patiënten met Antifosfolipiden antistoffen die een trombose hebben doorgemaakt hebben een grotere kans op herhaling dan patiënten zonder deze antistoffen. Dit heeft gevolgen voor de behandeling. De gebruikelijke behandeling van een willekeurige persoon met de eerste veneuze trombose is gedurende 3 tot 6 maanden gebruik van stollingsremmende tabletten waarvoor men bij de trombosedienst gecontroleerd moet worden (Sintrom® of Marcoumar®). Wanneer de patiënt echter bij herhaling Antifosfolipiden antistoffen (dus het Antifosfolipiden syndroom) heeft, dan is het advies om deze behandeling (in principe) levenslang voort te zetten.

Wanneer iemand een herseninfarct of een TIA doormaakt (zonder APS te hebben) dan is de gebruikelijke behandeling een lage dosis aspirine. Alleen wanneer de afsluiting van het bloedvat in de hersenen het gevolg is van het vastlopen van een op een andere plaats (bijvoorbeeld in het hart) ontstane bloedprop (embolie), is het beter om te behandelen met Sintrom® of Marcoumar®. Wanneer een patiënt met een herseninfarct of TIA echter bij herhaling antifosfolipiden antistoffen heeft (dus het Antifosfolipiden syndroom heeft) dan wordt vaak ook als er geen emboliebron elders in het lichaam wordt gevonden toch gekozen voor Sintrom® of Marcoumar®. Of deze behandeling, wanneer er geen reden is om aan te nemen dat de afsluiting door een embolie wordt veroorzaakt, beter is dan behandeling met aspirine staat echter wel ter discussie.

Toekomst

Er zijn vele onderzoeksgroepen, die zich met nieuwe inzichten in deze aandoening bezig houden, ook in Nederland. Er worden steeds meer nieuwe antistoffen bekend, waarvan de betekenis nog niet duidelijk is. Ook zijn er nieuwe medicijnen op de markt gekomen voor de behandeling van trombose in het algemeen, die echter voor het APS nog niet (voldoende) getest zijn. Daarom komen regelmatig internationale specialisten bij elkaar, om de (internationale) richtlijnen en aanbevelingen te vernieuwen.

Het is dan ook belangrijk, dat uw arts of zelf van deze ontwikkelingen op de hoogte is, of u naar een gespecialiseerd centrum doorverwijst. Voor informatie over zulke centra kunt u contact met ons opnemen door Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken..

Nieuw met de diagnose

De diagnose Antifosfolipide syndroom kan veel vragen oproepen. Als u pas de diagnose APS heeft gekregen komt er veel informatie op uw af. Hier vindt u een suggestie om daar mee om te gaan...

lees verder

banner steun nvle

Banner fonds

Vragen vragen en nog eens vragen...

Is het Antifosfolipiden syndroom erfelijk?
En is het besmettelijk?
Kun je er eigenlijk oud mee worden?
het antwoord op veelgestelde vragen vind je hier!

Lees verder