De Bloedstolling

De bloedstolling is een ingewikkeld samenspel van bloedplaatjes (trombocyten) en allerlei stollingsfactoren dat leidt tot de vorming van een bloedstolsel dat een kapotte vaatwand weer dicht. Zonder de bloedstolling zouden we ook al na een klein wondje maar steeds blijven door bloeden, totdat we aan het bloedverlies zouden overlijden. De bloedstolling moet ook goed gereguleerd worden, het effect moet niet te sterk worden omdat er dan weer trombose kan ontstaan. Trombose is in feite het ontstaan van een bloedstolsel op een verkeerde plaats en een verkeerd moment.

De componenten van de bloedstolling zijn bloedplaatjes of trombocyten en een groot aantal eiwitten, de stollingsfactoren. De bloedplaatjes zijn kleine celdeeltjes die in het beenmerg worden gevormd, net als de rode en witte bloedcellen. De stollingsfactoren zijn eiwitten die in de lever worden gemaakt. Verder zijn bij de bloedstolling ook vettige oppervlakken nodig, de fosfolipiden, en speelt ook calcium een rol. Zolang de vaatwand niet kapot is moet er geen stolling optreden. Zowel de bloedplaatjes als de stollingsfactoren zijn daarom binnen de bloedbaan niet actief.

Stollingscascade

De eerste fase van de bloedstolling

Als de bloedvatwand kapot gaat en er dus een bloeding ontstaat dan komen de bloedplaatjes en de stollingsfactoren in contact met stoffen die buiten de bloedbaan liggen. Dat zijn bijvoorbeeld eiwitten in het bindweefsel zoals collageen en een eiwit dat weefselfactor (tissuefactor) wordt genoemd. De bloedplaatjes binden aan het collageen en worden daardoor geactiveerd. Hierdoor ontstaan er binnen de bloedplaatjes een reeks biochemische reacties waardoor de bloedplaatjes aan elkaar gaan plakken en helemaal samenvloeien tot één groot stolsel. Hierdoor wordt het bloedvat weer afgesloten en stopt de bloeding. Je kunt dit stolsel, dat nu dus nog alleen bestaat uit bloedplaatjes, vergelijken met het bouwen van een muur waarbij de bloedplaatjes de stenen zijn. Er is echter geen cement om de muur stevigheid te geven en dat betekent dat het stolsel de kracht van de bloedstroom maar korte tijd kan weerstaan. Er moet dus meer stevigheid aan het stolsel gegeven worden, door cement te maken als het ware.

De tweede fase van de bloedstolling

Het cement van de bloedstolling is fibrine. Fibrine is het eindproduct van een aantal biochemische reacties die vaak de stollingscascade of waterval worden genoemd. De stollingsfactoren zijn al in de bloedbaan aanwezig, maar zij zijn niet actief. Als stollingsfactor VII als gevolg van de bloeding in contact komt met weefselfactor dan wordt stollingsfactor VII geactiveerd. Vervolgens gaat stollingsfactor VII weer andere stollingseiwitten activeren, zie de figuur. De nieuw geactiveerde stollingsfactoren activeren weer andere totdat er uiteindelijk fibrine wordt gevormd. Deze keten van biochemische reacties lijkt op een waterval, vandaar dat vaak over de stollingscascade wordt gesproken.
De activatie van de stollingsfactoren vindt plaats op een speciaal oppervlak dat uit fosfolipiden bestaat. Fosfolipiden bestaan uit vetachtige stoffen waar de stollingsfactoren graag aan binden. De fosfolipiden zitten in de celwand van de bloedplaatjes. Als deze bij de activatie tijdens de eerste fase van de bloedstolling kapot gaan, komen de fosfolipiden naar buiten en bieden zo dus een mooi oppervlak voor de vorming van fibrine. Op deze manier wordt er dus een stevige muur gebouwd waarbij het cement, de fibrine, midden tussen de stenen, de bloedplaatjes, zit.

De derde fase van de bloedstolling

Als er een goed stolsel is gevormd moet na een tijdje het bloedvat weer doorgankelijk worden. Daarvoor moet het stolsel dus weer afgebroken worden. Dat gebeurt in de derde fase van de bloedstolling, die ook wel de fibrinolyse wordt genoemd. Fibrinolyse betekent letterlijk het oplossen van fibrine.

Regulering van de bloedstolling

De bloedstolling moet nauwkeurig geregeld worden. Als de stolling niet goed verloopt ontstaat er een verhoogde kans op een bloeding. Dat kan door allerlei oorzaken, bijvoorbeeld te weinig of niet goed functionerende bloedplaatjes of een tekort aan stollingsfactoren.
Als de stolling bij een bloeding niet afgeremd wordt en stopt dan zou het stolsel veel te groot worden en dan zouden daar weer problemen door ontstaan. Daarom bestaat er ook een systeem van antistollingsfactoren die er voor zorgen dat de stolling precies in de juiste mate optreedt. Als deze antistollingsfactoren in het lichaam onvoldoende werken of als er een tekort aan is dan wordt de stolling te sterk en ontstaat er kans op trombose.

Antifosfolipiden syndroom

Bij het Antifosfolipiden syndroom (APS) is de stolling ontregeld waardoor er een vergrote kans op trombose bestaat. Tot op dit moment is niet bekend hoe de verhoogde kans op trombose precies ontstaat. Waarschijnlijk wordt de stolling bij het APS geactiveerd op momenten dat daar geen aanleiding toe is, dus als er geen beschadiging van een bloedvat is. Daarnaast is het ook mogelijk dat de natuurlijke antistolling onvoldoende werkt waardoor een klein stolseltje dat onterecht ontstaat ook nog verder aan kan groeien en trombose veroorzaken.
APS is een auto-immuunziekte waarbij er antistoffen worden gemaakt tegen fosfolipiden, althans dat dacht men vroeger. Daar is wel de naam van afgeleid. Tegenwoordig weten we dat de antistoffen bij APS gevormd zijn tegen β2-glycoprotein I. Het is nu nog niet bekend wat de functie van β2-glycoprotein I in ons lichaam is, maar we weten wel dat het goed kan binden aan fosfolipiden.

Het lupus anticoagulans

Zoals ik hierboven heb aangegeven hebben de stollingsfactoren fosfolipidenoppervlak nodig om elkaar goed te kunnen activeren. Doordat bij APS de antistoffen samen met β2-glycoprotein I binden aan fosfolipiden nemen ze de plaats in van de stollingsfactoren. Hierdoor verloopt de stolling minder goed, althans in de reageerbuis van het stollingslaboratorium. Hierdoor zijn de uitslagen van stollingstesten langer dan normaal. Dit is de basis van wat we het lupus anticoagulans noemen. We spreken van een lupus anticoagulans als de stollingstesten als gevolg van de antistoffen verlengd zijn en de uitslag weer normaal wordt door een overmaat fosfolipiden toe te voegen. Het is ingewikkeld om in het stollingslaboratorium goed vast te stellen of er wel of geen lupus anticoagulans aanwezig is. Er zijn diverse tests voor beschikbaar die wisselend gevoelig zijn. Waarschijnlijk zijn de afwijkingen ook niet bij alle patiënten precies gelijk, wat de bepaling ook weer extra moeilijk maakt. Hierdoor kan het voorkomen dat bij onderzoek in het ene laboratoirum wél en in het andere laboratorium géén lupus anticoagulans wordt aangetoond. Als iemand antistollingstabletten gebruikt dan wordt de bepaling van een lupus anticoagulans extra moeilijk. Een aantal laboratoria doet de bepaling daarom alleen als iemand géén antistolling gebruikt. Andere laboratoria doen de bepaling wel in een aangepaste vorm, maar het blijft lastig.

Er is dus een ogenschijnlijke tegenstelling in het gedrag van het lupus anticoagulans in het laboratorium en in ons lichaam. In het laboratorium worden de stollingstesten langer, hetgeen wijst op een verminderde stolling (vandaar ook de naam "anti"coagulans). In ons lichaam is er echter juist sprake van een versterkte stolling waardoor er meer kans op trombose bestaat. Het is op dit moment niet bekend hoe dit nu precies wordt veroorzaakt. Er wordt veel onderzoek gedaan naar de werking van het lupus anticoagulans in het lichaam, hopelijk wordt binnenkort duidelijk hoe dit nu precies werkt.

Zelfmeten

De aanwezigheid van antifosfolipide antistoffen en dan met name een zogenaamd lupus anticoagulans de uitslag van stollingstesten kan beïnvloeden. Dat geldt voor de APTT, waar ten dele de diagnose lupus anticoagulans op is gebaseerd maar ook voor andere stollingsuitslagen. Vrijwel altijd zijn de andere stollingstesten normaal, maar ze kunnen bij uitzondering afwijkend zijn.
Dat geldt ook voor de protrombinetijd (PT) en de daarvan afgeleide INR. Of een PT/INR uitslag bij een bepaald persoon met APS afwijkt kan ook nog weer samenhangen met het gebruikte reagens, het "merk" van de test. Ook de reagentia van de zelfmeetmethoden kunnen gevoelig zijn voor de aanwezigheid van antifosfolipide antistoffen. Het is dus in feite heel ingewikkeld want verschillende testen kunnen afwijkend zijn en op een gegeven moment kan het zo zijn dat je niet goed weet wat nu de juiste uitslag is.
Het is echter belangrijk te beseffen dat het vrijwel altijd goed gaat, dan zijn de stollingsuitslagen, ook die van de zelfmeters, dus geheel normaal. Het is ook goed om te weten dat bij de trombosediensten bij alle patiënten die zelf gaan meten een test gedaan wordt waarbij de uitslag van de INR gemeten met de zelfmeetmethode vergeleken wordt met de INR uit het lab, dus van de bloedafname uit de arm. Als het verschil tussen deze uitslagen te groot is dan kan een patiënt niet gaan zelfmeten. Er is op dit moment dus geen reden tot ongerustheid.
Er zit wel een addertje onder het gras. De trombosediensten hebben namelijk heel kort geleden besloten die vergelijkingstest bij de aanvang van zelfmeten niet meer te doen. De reden hiervoor is dat er eigenlijk zelden tot nooit een afwijkende test werd gevonden. Dat betekent dus mensen met APS in de toekomst wel een zeker, naar mijn idee heel klein risico lopen dat hun zelfmeet INR niet goed overeenkomt met de INR van een bloedafname. Het is voor hen dus wel verstandig om hier alert op te zijn en alvorens op zelfmeten over te gaan een vergelijkingstest uit te laten voeren. Overleg dit met de trombosedienst of de behandelend specialist.

Link

Omdat de term INR hier vaak valt hebben wij een link geplaatst naar de nationale trombosedienst met een uitleg over de INR. 

Nieuw met de diagnose

De diagnose Antifosfolipide syndroom kan veel vragen oproepen. Als u pas de diagnose APS heeft gekregen komt er veel informatie op uw af. Hier vindt u een suggestie om daar mee om te gaan...

lees verder

banner steun nvle

Banner fonds

Vragen vragen en nog eens vragen...

Is het Antifosfolipiden syndroom erfelijk?
En is het besmettelijk?
Kun je er eigenlijk oud mee worden?
het antwoord op veelgestelde vragen vind je hier!

Lees verder